1事故致因理论

1.1 事故致因‘2-4’模型

 科学的事故原因分析和事故预防，必须以系统的事故致因理论作为依据。事故致因‘2-4’模型作为典型的现代事故致因理论，将事故的原因分为事故引发人所在组织内部和外部原因，然后将组织内部原因分为组织和个人行为2个行为层面，再将组织行为层面的原因区分为组织的安全文化和安全管理体系2个阶段，最后将个人层面的事故原因区分为习惯性行为和一次性行为与物态2个阶段，共4个阶段。该模型认为，事故的直接原因是个人的不安全动作与物态。该事故致因链对于事故原因分析具有普遍指导意义，适用任何行业，任何类型事故。

图1.1 事故致因‘2-4’模型

1.2 “2-4”模型参数含义

（1）事故：人们不期望发生的、造成损失的、意外事件，可以是QHSSE中的任何一种。

（2）损失：包括死亡、伤害、工作中所得的疾病，经济损失，环境破坏，共3个方面。任何事故都有且仅有这3方面的损失。

 （3）不安全动作：即一次性行为，是引起当次事故或者对当时事故发生有重要影响的动作，是可见的，显性的。不安全动作可能是组织内各个层级人员发出的，只要是个人发出的，无论个人处于那个层级，都是个人行为。

（4）不安全物态：指引起当次事故的不安全物态，它由不安全动作或者习惯性行为产生。

（5）习惯性行为：指安全知识、安全意识、安全习惯三项内容，是隐形的（latent failure）。

（6）安全知识：指引起不安全动作或物态的相关知识，该知识缺乏（不知道）导致了不安全动作或者不安全物态的发生，进而引起事故。

（7）安全意识：指及时发现和及时消除危险源的能力。安全意识欠缺会导致不安全动作或者不安全物态的发生，进而引起事故。

（8）安全习惯：指平时的习惯，即平时的做法。平时习惯不佳会导致不安全

动作或不安全物体的发生，进而引起事故。

（9）安全管理体系：指按照或者不按照管理体系标准（如OHSAS  18000、ILO-2001 等 标 准 ） 建 立 的 安 全 管 理 体 系 （ Occupational  Health  and  Safety Management System, OHSMS）,含安全方针、安全管理组织结构、安全管理程序等内容。

（10）安全文化：即安全理念，分为若干条目，是安全指导思想的集合体。

1.3“2-4”模型优点

（1）将导致事故的组织内、外原因分开。导致事故的原因分为组织内原因和组织外原因。组织内部原因与事故的发生具有密切关系，对事故的发生具有本质作用；组织外原因主要是通过影响组织内部原因而引发事故，对事故发生影响力有限，该模型将组织内外因素分开，着重强调预防事故的主体是组织自身，首先要进行组织内部因素的控制，而不能依靠外部因素。

 （2）将组织原因和个人原因分开。该模型清晰的将组织行为原因和个人行为原因进行区分，认为组织原因是导致事故的根源和根本原因，个人行为时导致事故的直接和间接原因。强调组织因素对于事故引发者个人具有影响和控制作用。

（3）将组织层面因素中组织文化和管理体系分开。该模型将组织层面因素中组织文化和管理体系分开，便于对事故原因进行归类。

 （4）将个人层面的习惯性行为和一次性行为分开。便于将引发事故的个人层面原因进行归类，明确事故引发机理。

（5）将心理、生理因素与行为原因分开。目前，哪些心理、生理因素对于行为的影响较为明显还不明确，因此可以着重先解决行为原因对于事故的影响。

 （6）将造成事故的动物和物态原因分开。这样便于用工程技术手段解决不安全物态这个事故原因，应用行为控制方法解决不安动作这个原因。

除此之外，该模型把安全管理表达为行为控制，将导致事故发生的关键原因“管理漏洞”、“管理缺欠”理解为行为控制缺欠。任何一起事故的“管理漏洞”，都可以精确定位到“2－4”模型的其中之一或一些位置上。可以清楚的定位事故的直接原因、间接原因、根本原因和根源原因，而不再向以往事故原因分析时，将事故原因笼统的归结为“管理漏洞”，但并不能辨别具体是哪里的漏洞。该模型对于事故原因更具有针对性，更有利于采取针对有效的事故预防措施。

2事故致因的应用

2.1四川龙滩矿井“10•4”重大水灾事故

 （1）事故概况

2005 年 10 月 4日 21 时 15 分，四川华蓥山龙滩煤电有限责任公司龙滩在建矿井发生重大透水事故。该起事故共造成 28 人死亡，直接经济损失 700万元。事故调查报告认定这是一起责任事故。

 （2）事故背景

该矿采取早、中、晚三班轮流工作，24 小时不休的工作方式。事故发生在中班，最早的不安全动作出现在早班。

（3）事故简要经过

早班掘进工甲未按规定施工探水钻孔；在施工炮眼过程中，工作面左侧有黑色泥浆和水涌出，后停止钻孔，掘进工作面右侧有滴水。早班结束时，跟班副队长乙未按规定将透水征兆汇报并交接给下一班。中班作业时，掘进班长兼掘进工丙未按规定施工探水钻孔；在掘进过程中出现透水征兆，掘进工丙未采取任何安全措施，继续掘进；全面负责当班生产安全与工程质量的副班长丁未按规定跟班作业，后提前出井下班；放炮员戊在透水征兆明显的情况下违章放炮，最终导致了事故的发生。

2.2不安全动作分析

 在该起事故中，直接不安全动作是在透水征兆明显的情况下违章放炮。总体上，未按规定施工探水转孔、发现透水征兆未上报撤人和在透水征兆明显的情况下违章放炮导致了事故的发生，详细不安全动作分析结果见表 2.1。 由表 2.1可知，该起事故的不安全动作有：爆破员戊等在透水征兆明显的情况

下违章放炮（由于爆破作业实行一炮三检，违章放炮的发出者对应为爆破作业人员、瓦斯检查作业人员和班组长），掘进工甲和掘进工丙未按规定施工探水钻孔，跟班副队长乙和掘进工丙发现透水征兆未上报，跟班副队长乙未将透水征兆向下一班交接汇报。通过分析可以发现，只要上述不安全动作中的任何一个得到了纠正，这起事故就不会发生。另外，副班长丁未按规定跟班作业也是一个不安全动作，如果他按规定跟班作业，发现透水征兆后及时上报、撤出人员，这起事故同样也可以避免，因此他的不安全动作也被列入了该起事故中。

表2.1    龙滩矿井“10.4”重大水灾事故不安全工作列表