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 陕西省铜川市耀州区照金矿业有限公司“4.25”重大灾害事故

事故原因和性质 

      (一)事故直接原因

 

    受采动影响,ZF202工作面上覆岩层间离层空腔及积水量不断增加,形成了泥沙流体;在工作面出现透水征兆后,继续冒险作业,引发工作面煤壁切顶冒落导通泥沙流体,导致事故发生。

    (二)事故间接原因

    1.对水害危险认识不足、重视不够。

    (1)矿井在2013年7月,2014年12月,2015年8月先后三次发生透水,没有造成人员伤亡,未引起企业管理人员和职工的重视,未进行认真总结分析,未采取有效勘探技术手段,查明煤层上覆岩层含水层的充水性,制定可靠的防治水方案。

    (2)该矿《矿井水文地质类型划分报告》指出矿井构造主要为宽缓的向斜,要对构造区富水性和导水性进行探查,同时对上下含水层水力联系探查,以确定矿井主要涌水水源。煤矿并未引起重视,在ZF202工作面回采前,没有进行水文地质探查,对洛河组砂岩含水层水的危害认知不清,未能发现顶板岩层古河床相地质异常区。

    (3)现场作业和相关管理人员安全意识差,水害防范意识薄弱,透水征兆辨识能力不强。ZF202工作面从4月20日零点班开始,工作面周期来压,30~70架压力大,37~45架前梁有水,煤帮出水,随后几天,各班虽强调注意安全,加强排水,但仍继续组织生产,并未采取安全有效措施处理隐患。

    2.防治水管理不到位。

    (1)矿井防治水队伍管理不规范,配备5名探放水工分散在采掘区队;探放水工作由地测科组织实施,采掘区队配合,在施工过程中对钻孔位置、角度、深度无人监督,措施落实不到位。

    (2)探放水措施落实不到位,ZF202工作面两顺槽施工的探水钻孔间距、垂深不符合要求。探放水措施流于形式,钻孔施工不规范,2016年以来ZF202工作面推进长度约320米,仅在运输、回风顺槽各施工了两个探水钻孔,倾角为15°和36°、斜长为35和43 m;在工作面频繁出现淋水、压架等现象时,仍未采取有效的探放水措施。

    (3)ZF202工作面回采地质说明书未将上覆洛河组砂岩含水层作为主要灾害防范对象,未编制专门的探放水设计,只制定了顶板探放水安全技术措施,且未进行会审,钻孔设计不能探到洛河组砂岩含水层,也未达到回采地质说明书规定的垂深。探放水措施存在漏洞,探水点间距和钻孔倾角、终孔位置设计不合理,每隔100米布置一个探水点,且钻孔倾角为30°、斜长40m,既达不到疏放洛河组砂岩含水层水的目的,也未达到《ZF202回采地质说明书》规定的垂深60米的要求。

    3.安全教育培训和应急演练不到位。

    应急救援培训针对性不强,管理人员和职工对透水预兆认识不清,自保互保意识不强;未开展水害事故专项应急演练工作,管理人员和职工在透水发生时应急处置能力差,出现透水预兆后,不及时撤人,继续违章冒险作业。

    4.地方政府及煤矿安全监管部门监督管理有漏洞。

    (1)耀州区煤炭管理局对相关工作人员履职情况监管不力;对照金煤矿安全生产检查不到位,未发现探放水设备缺陷、ZF202工作面防治水漏洞及水害异常情况;监督照金煤矿整改安全隐患、开展应急救援培训和演练工作不力;对照金煤矿复产复工验收工作组织不力、把关不严、检查不规范。

    (2)耀州区政府对耀州区煤炭局在煤矿安全生产监管中存在的问题失察,履行安全监管责任督促不到位。

    (3)铜川市煤炭工业局对下属事业单位煤炭安全执法大队履职情况监督不力;对耀州区煤炭局履职情况指导不力;对照金煤矿安全生产监管履职不到位、水害隐患整改落实情况监督不到位;对照金煤矿复产复工验收抽查把关不严、检查不全面。

    (三)事故性质

    经调查认定,本起事故为责任事故。

 

 中煤陕西榆林能源化工有限公司大海则煤矿“5•14”重大溜灰管坠落事故

事故原因和性质

 

(一)事故直接原因。

施工方违反作业规程使用溜灰管输送C70混凝土,在输送混凝土过程中发生堵管,在未撤出井下人员的情况下,违章使用大锤、吹风管、扳手等工具处理,造成溜灰管与法兰盘焊缝撕裂,溜灰管相继坠落造成本起事故。

(二)事故间接原因。

1.违反施工作业规程和施工组织设计。建设方和施工方为赶工期,擅自违章改变施工方法,违章指挥,冒险作业,违规使用溜灰管输送C70混凝土,且未制定安全技术措施。

2.安全生产责任落实不到位。建设方、总承包方、施工方、监理方均为中煤能源集团有限公司下属企业。项目名义上采用总承包形式,但实际未签订总承包合同,在项目工程管理上以联合管理团队模式进行管理,双方职责交叉、层级交叠、责任不实、组织松散,相互监督制约力不强,各项安全生产制度未严格落实到位。

总承包方和中煤陕西公司大海则煤矿项目部组成联合管理团队对中煤陕西公司大海则煤矿的管理是名义上的,总承包方对安全生产管理权力有限,未真正发挥总承包方的作用。

施工方安全生产主体责任落实不到位。安全隐患排查治理工作不深入、不细致,在安全生产检查中,未及时发现溜灰管的安全隐患,安全生产检查存在死角、盲区。

监理方未严格落实安全监理责任,当班监理擅离职守,未尽到安全监理职责,对施工方违章使用溜灰管作业监管不力,发现不及时。

3.安全培训工作不到位。项目经理无执业资格证,部分监理人员无证上岗,部分安全管理人员未按期复训;职工安全培训工作流于形式,安全意识淡薄,安全红线意识树立不牢、心存侥幸,职工对作业现场的安全隐患和危险源认识不到位,对违章可能带来的严重后果认识不足。

4.违规组织施工建设。中煤陕西公司大海则煤矿建设项目未核准,初步设计及安全设施设计未经审查批复,擅自组织井筒开挖和主体工程施工。

5.政府及相关部门监管不到位。榆林市政府、榆阳区政府对大海则煤矿建设项目缺乏监管,相关部门未采取有效措施对该矿违规建设行为予以制止。

榆阳区煤炭局作为县区行业监管部门,监管不力,对违规建设行为查处不力。

榆林市能源局作为市行业监管部门,未按职责要求对项目前期进行监管,未按“打非治违”专项整治活动要求,对企业开展专项检查,对企业违规建设问题失察。

榆林市发改委未按照国家发改委、省发改委要求,对项目前期进行监督管理、开展项目稽查,对项目前期缺乏监管。

陕西煤监局榆林分局作为煤矿安全监察机构,对政府相关部门履职不到位问题监督不力;对安全设施设计未经审查擅自组织施工问题执法不严,查处不力。

(三)事故性质。

经调查认定,中煤陕西榆林能源化工有限公司大海则煤矿“5.14”重大溜灰管坠落事故是一起责任事故。

陕西省渭南市水县鸿森煤业有限责任公司“7.18”较大瓦斯爆炸事故

事故原因和性质

    (一)直接原因

    1407带采工作面采用局部通风机供风,风量不足,不能有效排出工作面及巷道瓦斯,造成瓦斯积聚,达到爆炸浓度界限,工人操作回风顺槽刮板输送机信号联络器时,信号电缆发生短路产生电火花,引起瓦斯爆炸。

    (二)间接原因

    1.鸿森煤矿

    (1)在批准开采范围外违法开采4#煤层。采用假图纸、假报告、假密闭等手段蓄意隐瞒4#煤层生产系统,逃避监管。

    (2)采用明令禁止的采煤工艺进行回采。1407工作面只有一个安全出口,未形成全负压通风系统。

    (3)现场安全管理混乱。矿井采掘工作面风量配备不足,通风设施不可靠,风门为单向临时风门,1407工作面回风顺槽325m处通往老空区的巷道未按规定进行封闭。

    (4)不执行安全管理制度。瓦斯管理制度不落实,4#煤层开采未建立监测监控系统和人员定位系统,未严格落实瓦斯检查制度;机电设备检修维护制度不落实,事故发生区域电缆、接线盒等设备多处失爆。

    (5)矿井安全培训教育不到位。煤矿管理人员及从业人员瓦斯防治意识差,现场作业人员安全意识淡薄,识险避险能力不足。

    (6)安全管理主体责任不落实,事故发生后隐瞒不报。

    2.明兴公司主体责任落实不到位。矿井4#煤层不在采矿许可范围内,明兴公司仍与鸿森煤矿签订开采4#煤层的托管合同;在托管期间,未对该矿进行安全监督检查;没有按规定配备安全副矿长和生产副矿长;在托管期间,明兴公司派出的鸿森煤矿安全生产管理团队采用假图纸,假密闭等违法手段,掩盖其开采4#煤层的违法事实,逃避监管。

    3.监管部门

    (1)驻矿安监员未认真履职。没有按规定入井进行安全监督检查,对井下采掘作业情况不掌握,对矿井长达两年的违法开采4#煤层等重大安全隐患和事故瞒报行为失察。

    (2)西固煤管所未发现鸿森煤矿违法生产行为,工作失察。

    (3)白水县煤炭局履行煤矿日常安全监管职责不到位, “打非治违”工作不力。对西固煤管所、驻矿安监员未履行安全监管职责失察,管理不力。

    (4)白水县矿产资源管理局监管不力。自2015年1月到事故发生时,未对鸿森煤矿井下煤炭资源开采利用情况进行实测;对鸿森煤矿在采矿许可范围外开采4#煤层行为失察。

    4.地方政府

    (1)西固镇人民政府对行政区域内煤矿安全生产状况的监督检查不到位。

    (2)白水县人民政府贯彻落实《国务院安委会办公室关于印发标本兼治遏制煤矿重特大事故工作指南的通知》(安委办〔2016〕3号)措施针对性不强;督促有关职能部门开展煤矿“打非治违”工作不力。

    (三)事故性质

    经调查认定,本起事故是一起责任事故,瞒报。

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